前海人寿广西医院项目“7·8”混凝土泵车
伤害事故调查报告
2020年7月8日12时33分，前海人寿广西医院项目园林景观工程二标段工程项目发生一起混凝土泵车输送管压伤一名作业工人，后送医院经抢救无效于7月8日18时许死亡事故。直接经济损失100万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《南宁市人民政府关于明确生产安全事故调查工作有关问题的通知》（南府发〔2007〕79号）的有关规定，由邕宁区应急管理局牵头，会同城区政法委、公安分局、住建局、交通运输局、人社局、总工会和蒲庙镇政府等有关单位人员等组成了“前海人寿广西医院项目‘7·8’混凝土泵车伤害事故调查领导小组”（以下简称调查组）。事故调查组经过调查取证，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，分清了事故责任，提出了事故处理建议和防范措施。现将调查情况报告如下：
相关单位基本情况
（一）工程概况
前海人寿广西医院项目园林景观工程二标段工程，地址：南宁市五象新区龙岗片区，东至永福路，南至步云路，西至1号路，北至龙华路；项目内容：园建、电气、给排水、雨水回收、绿化、二次拆改等；工程造价：1430.079228万元；计划开工时间：2020年01月10日，计划竣工时间:2020年08月07日。
（二）工程建设方
企业名称：前海人寿医院广西有限公司;类型：有限责任公司;统一社会信用代码：91450100MA5KBPXQ5K;法定代表人：王涛;注册资本：200000万;成立日期：2016年04月07日;营业期限自：2016年04月07日;营业期限至：2036年4月06日;登记机关：南宁市市场监督管理局;核准日期：2018年07月19日;登记状态：存续（在营、开业、在册）;住所：南宁市良庆区平乐大道35号;经营范围：对医院、养老院、医院建设的投资；老年人养护服务、营利性医疗机构（具体项目以审批部门批准的为准）；房地产开发、房屋建筑工程、物业管理服务（凭资质证经营）；医院管理信息咨询，商务信息咨询，商品信息咨询；医院管理软件开发、系统集成；生物工程及生物制品的研究、技术开发；企业管理咨询服务；生物科技、计算机的技术服务；医疗设备维护、研发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（三）工程总承包方
企业名称：深圳市林建园林工程有限公司;统一社会信用代码：914403006911832717;类型：有限责任公司;法定代表人：谢先进;注册资本：6008万人民币;成立日期：2009年07月09日;营业期限自：2009年07月09日;营业期限至：长期;登记机关：深圳市市场监督管理局;核准日期：2020年06月16日;登记状态：存续（在营、开业、在册）;住所：深圳市宝安区西乡街道西乡大道与兴业路交汇处友情基地7楼整层;经营范围：一般经营项目是：公用设施的绿化与养护；盆景花木的养护、租赁；水土保持工程、生态修复工程。许可经营项目是：市政公用工程、建筑工程施工、城市及道路照明工程、给排水工程、市政道路、造林工程、园林绿化工程的设计与施工。
（四）混凝土泵车出租方
企业名称：广西华铮机械设备有限公司；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：91450108MA5PFQG622；法定代表人：苏爱萍；注册资本：500万元；成立日期：2020年05月12日；营业期限自：2020年05月12日；营业期限至：长期；登记机关：南宁市良庆区市场监督管理局；核准日期：2020年05月12日；登记状态：存续（在营、开业、在册）；住所：南宁市良庆区银海大道710-2号金象五区·瑞和家园9号楼1单元1101号；经营范围：混凝土机械设备、混凝土、砂石、水泥、工程机械设备的销售；工程机械租赁；建筑劳务分包、土石方工程（以上项目凭资质证经营）；货物道路运输（具体项目以审批部门批准的为准）；建筑材料（除危险化学品）生产（仅限分支机构经营）与销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（五）混凝土泵车车辆信息
1.混凝土泵车：车辆品牌：福田牌；车辆型号：BJ5339THB-XD；发动机号：76658450；车架号：LRDV7PEC5LT051449；车身颜色：白/绿；发动机型号：ISGe5-400;制造厂名称：北汽福田汽车股份有限公司；车辆出厂日期：2020年05月15日，合格证编号：WAG192600028506。
2.混凝土泵车底盘：车辆品牌：欧曼牌；底盘类别：二类底盘；车辆型号：BJ5339THB-AA；发动机号：76658450；车架号：LRDV7PEC5LT051449；车身颜色：白；发动机型号：ISGe5-400;底盘ID：2780409；制造厂名称：北汽福田戴姆勒汽车有限公司；车辆出厂日期：2020年05月05日，合格证编号：YK3603305139910。
二、事故发生经过
2020年7月8日上午9时许，广西华铮机械设备有限公司调度临时牌照桂B7QH57混凝土泵车至前海人寿广西医院项目。混凝土泵车操作手黄海军联系深圳市林建园林工程有限公司施工员彭宪伟，然后黄海军在彭宪伟的带领下将混凝土泵车开往混凝土泵车事发区域。黄海军向彭宪伟了解该区域土质情况后，开始在区域内架设。黄海军在混凝土泵车四个支架下方铺设垫板和枕木，然后进行预压，未发现有异常就继续架设，随后彭宪伟便离开现场到旁边的医技楼东面停车场工作。中午12时10分许，混凝土泵车在作业的过程中左前支架发生偏移，整个支架陷入土里，混凝土泵车整体向左前方倾斜，同时泵管下压，将正在泵管下方作业的梁耀干压倒在混凝土中。旁边作业的李尚学和附近的工人立即进行救援，将梁耀干拉出后拨打了120。几分钟后，由项目施工员辛晓熙等人送至邕宁区人民医院，经抢救无效于7月8日18时许死亡。
三、事故救援情况
事故发生后，混凝土泵车操作员黄海军、水泥工李尚学等人对梁耀干进行救援，后将梁耀干送至邕宁区人民医院进行抢救。
城区应急管理局接事故报告后，立即组织事故调查人员赶赴现场调查了解事故情况，指导事故善后处理工作。同时安抚死者家属，稳定家属情绪，事故未引起社会稳定问题。
四、事故现场勘验情况
事故现场位于南宁市邕宁区蒲庙镇步云路9号前海人寿广西医院项目2号楼南面消防通道。当天天气晴朗，光线充足。混凝土泵车架设区域空旷，视野开阔，土质为疏松黄泥，路面干燥左前支架完全陷入，右后方支架翘起，车体向左前方倾斜。死者出事位置与混凝土泵车直线距离约33米，泵臂整体向下并与地面接触。死者出事位置已铺设部分混凝土，作业现场未设置安全警示标志和警戒线。
五、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
梁耀干在2号楼南面消防通道铺设混凝土的过程，被倾倒的混凝土泵车泵臂砸到并压在下方，后送医院经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.深圳市林建园林工程有限公司及其负责人履行督促、检查安全生产工作职责不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；防范措施以及事故应急措施准备不足；现场无安全管理人员。
2.黄海军安全意识淡薄，未及时发现并排除混凝土泵车架设区域存在的安全生产隐患，事故防范措施不到位。广西华铮机械设备有限公司对混凝土泵车操作员安全教育培训不到位，
（三）事故性质
经调查组依法调查取证、分析，认定这是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及对事故责任人处理建议
1.罗林全，深圳市林建园林工程有限公司前海人寿广西医院项目项目经理。履行主要负责人管理职责不到位,未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排查并消除混凝土泵车架设区域安全生产隐患，对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项①的相关规定，拟由南宁市邕宁区应急管理局对该负责人进行行处理。
2.彭宪伟，深圳市林建园林工程有限公司前海人寿广西医院项目施工员。履行安全生产管理人员职责不到位，未及时排查并消除混凝土泵车架设区域安全生产隐患，对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项②的相关规定，拟由深圳市林建园林工程有限公司按照公司规章制度进行处理进行处理。
3.深圳市林建园林工程有限公司安全管理不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项②的相关规定，拟由南宁市邕宁区应急管理局对该单位进行行处理。
4.黄欣，广西华铮机械设备有限公司主要负责人履行主要负责人管理职责不到位,未有效做好混凝土泵车操作员黄海军安全教育培训工作，对事故的发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项①的相关规定，拟由南宁市邕宁区应急管理局对该负责人进行行处理。
5.黄海军，广西华铮机械设备有限公司混凝土泵车操作员，未及时排查并消除混凝土泵车架设区域安全生产隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项②的相关规定，拟由广西华铮机械设备有限公司按照公司规章制度进行处理。
6.广西华铮机械设备有限公司对混凝土泵车操作员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项②的相关规定，拟由南宁市邕宁区应急管理局对该单位进行行处理。
七、事故防范和整改措施
深圳市林建园林工程有限公司要认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，落实企业主体责任，加强对从业人员安全培训教育，提高安全生产意识，加强项目安全生产管理，做好项目现场的安全防护，认真组织开展安全隐患排查治理工作，及时消除安全隐患。
广西华铮机械设备有限公司要认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，加强对从业人员安全培训教育，提高安全生产意识。
前海人寿广西医院项目“7·8”混凝土
泵车伤害事故调查领导小组
2020年10月20日
注：
①第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立、健全本单位安全生产责任制；
（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。
②第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：
（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；
（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；
（四）组织或者参与本单位应急救援演练；
（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
（七）督促落实本单位安全生产整改措施。
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